Лапаротомия — вскрытие брюшной полости для доступа к расположенным в ней органам.
Операция требует строгой асептики, тщательного выполнения всех деталей оперативной техники и внимательного ухода за больным в послеоперационном периоде. Если позволяют обстоятельства, животное выдерживают 12…24 ч на голодной диете. Если кишечник вздут, собакам полезно давать адсорбирующие вещества вместе с фенилсалицилатом (кошки фенилсалицилат плохо переносят, им назначают активированный уголь, фестал, панзинорм форте и др.). За 5…6 ч до операции ставят опорожняющую клизму с водой комнатной температуры и мылом.
Накануне дня операции животное должно быть вымыто, а операционное поле тщательно выбрито и до операции закрыто повязкой. До операции необходимо опорожнить мочевой пузырь (катетеризацией, надавливанием на брюшную стенку); следует помнить, что собаки опорожняют мочевой пузырь самостоятельно, если их вывести из помещения.
Показания. Манипуляцию чаще выполняют с лечебной целью как оперативный доступ при операциях на органах брюшной и тазовой полостей (желудок, кишечник, матка, мочевой пузырь). Иногда лапаротомия может быть диагностической: дает возможность уточнить диагноз и определить целесообразность оперативного вмешательства.
Фиксация. Зависит от характера заболевания и избранного способа лапаротомии. Животных фиксируют в спинном или боковом положении с несколько приподнятой задней половиной туловища. Это позволяет оттеснить к диафрагме органы брюшной полости, предотвратить выпирание кишечника в рану и тем самым создать большую свободу движений хирургу.
Анестезиологическая защита. Целесообразно сочетанное применение нейролептиков с инфильтрационной анестезией (новокаином, тримекаином). Полезно перед операцией проводить надплевральную блокаду по В. В. Мосину. Операции на кишечнике лучше выполнять под общей анестезией.
Техника операции. Зависит от топографии оперируемого органа, характера вмешательства. В связи с этим наметились два основных метода лапаротомии: на вентральной брюшной стенке (нижняя лапаротомия) и на одной из боковых (подвздошная лапаротомия).
Главное требование, предъявляемое к рациональным разрезам нижней брюшной стенки (нижняя лапоротомия), — сохранить целостность нервов (иначе могут развиться атрофические изменения в мышцах) и мышц, особенно прямой и косой внутренней. Существует несколько разрезов брюшной стенки.
Медианный разрез (срединная лапаротомия) ведут вдоль белой линии.
У мелких животных разрез по белой линии живота самый простой и наиболее распространенный. Он дает хороший доступ ко всем органам брюшной полости, вызывает ничтожное кровотечение и сохраняет вены, сосуды и мышцы брюшной стенки. Наилучшее место для этого разреза — предпупочная область, однако в случае необходимости выполняют медианный позадипупочный разрез и в позадипупочной области между пупком и лонным сращением. У самцов позадипупочный срединный разрез выполнять целесообразно, так как вынужденное смещение препуция в сторону усложняет лапаротомию.
Разрезы при лапаротомии у собак: а — медианный предпупочный; б — медианный позадипупочный; в — парамедианный; г — параллельно реберной дуге
Сначала рассекают кожу, рыхлую клетчатку, поверхностную фасцию и белую линию. Перед рассечением пристеночной брюшины тщательно останавливают кровотечение (обычно незначительное). Рану расширяют крючками, брюшину приподнимают двумя анатомическими пинцетами и между ними делают ножницами (скальпелем) небольшое отверстие, в которое вводят указательный или одновременно указательный и средний пальцы и под их контролем заканчивают разрез.
Удлинение разреза брюшины под контролем пальцев: а — скальпелем; б — ножницами
Так можно предупредить повреждение внутренних органов при вскрытии брюшной полости. На края раны пристеночной брюшины накладывают зажимы Пеана и не снимают их до конца операции. После этого под края вскрытой брюшины вместе с пинцетами подводят стерильную простыню или клеенку, швом фиксируют их к краям разреза брюшной стенки, и ими изолируют вскрытую полость брюшины.
По окончании операции на органах брюшной полости или их осмотра (при диагностической лапаротомии) закрывают рану брюшной стенки. Зашивая брюшину, необходимо избегать включения в стежки стенки кишечника. С этой целью используют различные приемы: вводят в брюшную полость палец ладонной стороной к брюшной стенке и отодвигают кишку от раны (швы на брюшину в этом случае накладывают под визуальным контролем и контролем пальца); можно также подтянуть в углах раны брюшину двумя кровоостанавливающими пинцетами наружу и соединить ее швами под визуальным контролем.
На рану брюшной стенки накладывают трехэтажный шов: непрерывный кетгутовый на пристеночную брюшину; прерывистый узловатый (кетгут, шелк) на белую линию живота; шелковый шов с валиками и повязкой на кожу. У мелких животных можно ограничиться двухэтажным швом: сначала зашивают брюшину узловатым или непрерывным (кетгутом) швом, захватывая и мышечно-апоневротический слой, а затем шелком кожу с подкожной клетчаткой.
Серьезный недостаток этого разреза — медленное заживление операционной раны белой линии живота и угрозы расхождения ее краев с последующим выпадением внутренностей или образованием грыж. Несмотря на указанные недостатки, разрез по белой линии живота у собак и кошек выполняют наиболее часто, так как выпадение под кожу кишечника или сальника можно предотвратить, если наложить прочные швы.
Схема разрезов нижней брюшной стенки: а — медианный; б — трансректальный; в — в обход прямой мышцы живота
Парамедианный разрез обеспечивает более быстрое и прочное заживление операционной раны, однако вызывает обильную кровоточивость операционной раны. Его можно выполнять путем рассечения прямой мышцы живота (трансректальный разрез) или в обход ее.
При трансректальном разрезе брюшную стенку разрезают, отступив от белой линии живота на 2…4 см и на такое же расстоянии от лонного сращения, в зависимости от размеров животного. Разрезают послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокие фасции, наружную стенку влагалища прямой мышцы живота. Разъединяют прямую мышцу тупым путем вдоль ее мышечных волокон, а затем внутреннюю стенку влагалища прямой мышцы, предбрюшинную клетчатку и брюшину.
По окончании манипуляций в брюшной полости рану брюшной стенки зашивают трехэтажным швом: непрерывным (кетгутом) швом — брюшину, поперечную фасцию и апоневроз поперечной мышцы живота; узловатым (кетгутом) — прямую мышцу живота и апоневрозы наружной и внутренней косых мышц живота; узловатым (шелком) — поверхностную фасцию и кожу. При таком разрезе рана заживает быстрее, образуется более прочный рубец. Однако между разрезом и белой линией нередко атрофируется прямая мышца живота, вследствие ранения нервов, иннервирующих данный участок мышцы. Под влиянием внутрибрюшинного давления потерявшая тонус атрофированная часть мышцы выпячивается; со временем в этом слабом участке брюшной стенки может образоваться грыжа.
Разрез в обход прямой мышцы живота осуществляют при доступе к желудку, кишечнику и мочевому пузырю. Разрез ведут, как при трансректальном доступе, однако при этом способе после разъединения покровных тканей прямую мышцу живота не рассекают, а отслаивают по белой линии и сдвигают в латеральном направлении. Затем рассекают глубжележащие слои.
Рану закрывают непрерывным швом на брюшину и прилегающую стенку влагалища; мышцу ставят на свое место и несколькими стежками присоединяют ее к белой линии и к мышце противоположной стороны. Отдельно зашивают наружную стенку влагалища прямой мышцы; в заключение накладывают швы на фасцию и кожу. При таком оперативном доступе благодаря сохранению кровоснабжения и иннервации мышцы полностью устраняется опасность атрофии и образования грыж, а мышечная прокладка между поверхностным и глубоким разрезом дает прочную раневую спайку и плотный рубец.
Подвздошную лапаротомию применяют только у крупных собак при операции на матке. Разрез брюшной стенки ведут в подвздошной области и в голодной ямке, в вертикальном или косом направлении, по ходу волокон наружной или внутренней косых мышц живота. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, двухлистковую поверхностную фасцию с подкожной мышцей, желтую брюшную фасцию, наружные и внутренние косую и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию, забрюшинную клетчатку и пристеночную брюшину. Часто применяют способ Дежива, при котором не разрезают мышцы брюшной стенки, а раздвигают их по ходу волокон. На последнем этапе операции пристеночную брюшину и поперечную фасцию зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы — прерывистым узловатым швом (шелком). Если операция выполнена по способу Дежива, мышцы не сшивают, им лишь придают естественное положение. Кожу с поверхностной фасцией и подкожной клетчаткой зашивают швом с валиками и закрывают повязкой.
Разрез параллельно реберной дуге выполняют у собак при доступе к печени. Послеоперационное лечение определяется характером оперативного вмешательства, а также состоянием животного.