Общие принципы и методы остановки кровотечений у животных

Принято различать самостоятельную и искусственную остановку кровотечений. При многих механических повреждениях у животных нарушается целостность мелких сосудов и сосудов среднего размера.

Обычно при таких повреждениях кровь останавливается самостоятельно. При этом одновременно протекает несколько процессов, приводящих к «физиологической лигатуре» кровоточащего сосуда. Сюда относятся спазм травмированного сосуда, сопровождающийся уменьшением его диаметра в участке повреждения и понижением артериального давления в нем. Кроме того, в той или иной степени происходит расслоение стенки сосуда с заворотом интимы и его просвет. Разъединенные части поврежденного сосуда обычно линейно сокращаются (ретракция) и погружаются (если есть условия) в окружающие их мягкие ткани. В большинстве случаев при этом происходит биологическая тампонада кровеносного сосуда окружающими тканями, также поврежденными. Травмированные ткани выделяют очень активные тромбопластические вещества, которые усиливают реакцию свертывания крови, что ведет к образованию сгустка — тромба, закрывающего просвет поврежденного сосуда.

Методы остановки кровотечений

В зависимости от назначения и надежности достигаемого гемостаза различают профилактирующие и уменьшающие кровопотерю методы остановки кровотечений, а также методы временной и окончательной остановки кровотечений.

Профилактирующие и уменьшающие кровопотерю методы. Профилактика кровотечений и уменьшение кровопотерь должны быть обязательными условиями предоперационной подготовки животных. Если в процессе оперативного вмешательства предвидится значительное кровотечение, то перед началом операции следует ввести животному кровоостанавливающее средство общего действия. Оно может повышать свертываемость крови или вызывать сужение сосудов. Некоторые кровоостанавливающие средства обладают обоими этими свойствами. При общей слабости и пониженной биологической устойчивости организма животного, что чаще всего обусловлено длительно протекающими гнойно-некротическими процессами, за 3…4 сут до операции следует ежедневно внутривенно вводить 10%-ный раствор хлорида кальция. Лучше чередовать эти введения (через день) с внутривенными вливаниями 40%-ного раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой и витаминами группы В.

Фиксация, обезболивание, введение анестетиков — все это существенно влияет на проведение операции и, в частности, на степень кровотечения. При оперативном вмешательстве с недостаточной анестезиологической защитой животное беспокоится, что усиливает кровотечение и создает затруднения в работе хирурга.

Иногда при осуществлении оперативного доступа или приема невозможно обойти крупный кровеносный сосуд. В таких случаях, чтобы предотвратить кровотечение, целесообразно перевязать его в двух местах подведенными лигатурами и между ними рассечь. При многих операциях в области головы, на конечностях и других частях тела животного уменьшить потери крови можно, лигировав магистральные сосуды, снабжающие кровью ткани оперируемой области.

Очень часто при операциях на конечностях, хвосте и пенисе накладывают кровоостанавливающий жгут.

Это допустимый, простой и часто используемый способ профилактики и временной остановки кровотечения. Он основан на циркулярном сжатии тканей, в том числе и сосудов, в результате в дистально расположенном участке конечности прекращается кровообращение. Кроме специального резинового кровоостанавливающего жгута Эсмарха для этих целей могут быть использованы резиновые трубки, мягкие веревки и другие подручные средства. В некоторых случаях для осуществления стаза наложенный жгут приходится перекручивать каким-либо рычагом, действуя по принципу закрутки.

Наиболее подходящие места для наложения кровоостанавливающего жгута на конечностях — область предплечья на грудной и область голени на тазовой конечностях.

Чтобы избежать излишнего сдавливания тканей при наложении жгута, следят за пульсом дистально от жгута и прекращают затягивать его, как только исчезнет пульсация. Необходимо учитывать, что у крупных быков добиться гемостаза, наложив жгут, часто трудно, так как предплечье и голень у них обычно имеют форму крутого конуса. Кроме того, фасции и мышечные футляры у таких животных чрезвычайно объемные и трудно сдавливаются. Даже тщательно и туго наложенный жгут очень быстро смещается вниз, ослабевает и не оказывает давления, необходимого для перекрытия тока крови в артериях. Кроме того, может возникнуть сильное венозное кровотечение. Учитывая это, при ранениях и операциях в области пальца крупным быкам жгут следует накладывать в области нижней трети пясти (плюсны) при условии, что плантарные нервы защищены ватными валиками, а мышцы-сгибатели расслаблены.

Следует помнить, что жгут, наложенный на конечность, сдавливает не только артериальные сосуды, но и проходящие рядом крупные нервные стволы, что сопровождается довольно сильной болью. Это может вызвать беспокойство животного (удары конечностью, на которую наложен жгут), что приводит к ослаблению жгута и усилению кровотечения. Поэтому надо применять медикаментозное обезболивание, вводить транквилизаторы, анестетики (особенно легко возбудимым лошадям).

Жгут в стянутом состоянии не должен находиться на конечности более 2 ч (в теплое время года). Если возникла необходимость в более длительном воздействии жгута, то его ослабляют на несколько минут, при этом следует пальцем пережать магистральные артерии конечности: на грудной — срединную артерию, на тазовой — дорсальную артерию стопы или наружную подвздошную артерию (последнюю пережимают рукой, введенной в прямую кишку).

Повторно жгут следует наложить несколько выше или ниже прежнего места. Зимой жгут выдерживают не более 45…60 мин. Конечность при этом рекомендуется хорошенько укутать. Через каждые 30 мин жгут ослабляют, чтобы восстановить кровообращение.

Никогда не надо забывать, что наложение жгута на длительное время создает благоприятные условия для развития в тканях с недостаточным кровоснабжением раневой, и особенно анаэробной, инфекции. Поэтому необходимо не только накладывать жгут строго по показаниям, но всегда принимать срочные меры для окончательной остановки кровотечения.

Следует помнить и о том, что длительное сдавливание тканей жгутом вызывает парез сосудодвигательных нервов; в результате снятие жгута приводит к возникновению паралитического кровотечения. Обычно через 10…20 мин после того, как был снят жгут, иннервация сосудов восстанавливается. Снимают жгут медленно, постепенно ослабляя его. Перед этим рану необходимо обработать антисептиками или наложить на нее на непродолжительное время перевязочный материал, увлажненный гипертоническими растворами средних солей. Такая обработка нужна потому, что в тканях с недостаточным кровоснабжением значительно повышается содержание продуктов тканевого распада, микробов, их токсинов и в результате их последующего всасывания с поверхности раны возможна раневая токсемия. Несоблюдение настоящего правила может быть причиной возникновения вторичного шока.

Временная (провизорная) остановка кровотечений. Необходимость применять механические приемы, чтобы временно остановить кровотечение, возникает довольно часто. Так, можно наложить жгут перед проведением хирургической обработки и до окончательной остановки кровотечения при ранениях конечностей; прижать магистральный артериальный или венозный сосуд пальцем, зажимом, языкодержателем; применить гемостатические пинцеты на период до лигирования кровоточащих сосудов; прижать кровоточащую поверхность ладонью, салфеткой, тампоном на период до проведения хирургической обработки и радикальной остановки кровотечения и др.

Одновременно с механическим воздействием на кровоточащую поверхность можно использовать способы и средства общего и местного кровоостанавливающего действия. Применяя любой метод временной остановки кровотечения, следует стремиться, как можно быстрее оказать хирургическую помощь и окончательно остановить кровотечение. Надо иметь в виду, что использование методов временной остановки кровотечений нередко приводит к окончательной остановке истечения крови в связи с образованием тромбов на поврежденных сосудах. Каждый из существующих методов временного гемостаза имеет положительные и отрицательные стороны и используется при определенных показаниях как самостоятельный метод или же в комбинации с другими (например, применение давящей повязки и введение кровоостанавливающих средств общего действия).

Прижатие пальцами. Прижатие крупных кровеносных сосудов к кости или к другим плотным тканям пальцами позволяет остановить кровотечение при ранениях артерий и вен значительного размера. Длительная остановка кровотечений путем прижатия пальцами сосудов затруднительна, так как руки быстро устают даже в том случае, если ветеринарный врач действует двумя руками, наложенными одна на другую. При этом методе нельзя исключить возможности сдавливания крупных нервных стволов, что вызывает боли.

Прижатие кровоточащих сосудов пальцами следует рассматривать как метод, дающий возможность подготовить все необходимое для окончательной остановки кровотечения (тампонады, наложения лигатуры на сосуд и пр.).

Иногда чтобы временно остановить кровотечение, на кровоточащую поверхность накладывают ладонь. Этой мерой пользуются для снижения потери крови в период до применения более надежных и длительно действующих средств остановки кровотечений.

Давящая повязка. Часто для остановки кровотечений в области головы, конечностей, особенно в области пальца и копыта, накладывают давящую повязку. Одновременно она играет роль защитной повязки. Ее накладывают на кровоточащую рану и прилежащие к ней участки, иногда распространяют по протяжению кровоточащего сосуда выше или ниже раны. Давящую повязку чаще применяют в сочетании с тампонами или с наложением на рану стерильных марлевых компрессов как для временной, так и для окончательной остановки кровотечений. Повязка должна быть достаточно тугой, сдавливать кровоточащий сосуд и не смещаться при движении раненого животного. Для достижения последнего имеет смысл нанести на кожу и под первые туры бинта коллодий, а в случае необходимости смачивать им бинт при последующем бинтовании. Для равномерного давления на ткани под повязку подкладывают марлевые, ватно-марлевые тампоны или в процессе бинтования — тонкие слои ваты. Если марлевый бинт быстро пропитывается кровью, то на него накладывают холщовый или эластичный бинт. Тугую давящую повязку, наложенную на мягкие ткани, не следует оставлять на срок более 2 ч, так как иначе могут возникнуть непоправимые осложнения.

При операциях на копыте тугая давящая повязка представляет собой надежный способ окончательной остановки кровотечения. В таких случаях, если нет противопоказаний (ухудшение общего состояния повышение температуры тела, усиление болей), ее можно оставить на срок 5…15 сут. Такое длительное сохранение повязки создает благоприятные условия для регенерации тканей копыта. Чтобы избежать загрязнения повязки мочой и фекалиями, ее смазывают дегтем и на копыто надевают кожаный или брезентовый башмак.

Окончательная остановка кровотечений. Способы и средства окончательной остановки кровотечений можно подразделить на четыре группы: механические; термические; гемостатические средства общего действия; гемостатические средства местного действия.

При кровотечениях, которые трудно остановить (паренхиматозных, внутренних, из глубоких и инфицированных ран, когда повреждаются сосуды в областях с большой массой мышечной ткани), одновременно или последовательно можно применить несколько методов остановки кровотечений в различных комбинациях. В некоторых случаях наряду с остановкой кровотечения приходится применять меры по борьбе с острой анемией: внутривенно вводить растворы глюкозы, кровезамещающие растворы, выполнять переливание крови. Иногда для окончательной остановки кровотечения приходится прибегать к операции: рассечению влагалищного канала, обеспечению доступа к сосуду на протяжении, вскрытию гематомы и др.

Механические способы. К механическим способам остановки кровотечения относятся перевязка сосуда в ране или на протяжении, обкалывание сосуда, скручивание (торзирование) сосуда и тампонада.

Перевязка сосуда в ране — распространенный и наиболее радикальный способ остановки кровотечения. Он незаменим при кровотечениях из крупных артерий и вен. При этом следует избегать захватывать нервные стволы. В некоторых случаях при удалении опухолей и органов накладывают лигатуру на сосуды вместе с окружающими тканями. Очень часто такой способ перевязывания сосудов применяют при кастрации самцов, когда лигатуру накладывают на семенной канатик.

К перевязке сосуда на протяжении прибегают в исключительных случаях для временного прекращения или значительного уменьшения притока артериальной крови к какой- либо области таза. Такой способ остановки кровотечений применяют в тех случаях, когда другие способы использовать невозможно или же они малоэффективны, например при вторичном кровотечении в результате аррозии сосуда в инфицированной ране, при кровотечениях в связи с ранениями или в связи с оперативными вмешательствами в области околоушной слюнной железы.

Обкалывание сосуда и наложение лигатуры на него вместе с окружающими тканями — способ остановки кровотечения, который применяют в том случае, когда нет возможности выделить кровоточащий сосуд из окружающих тканей, когда сосуд окружен рубцовой склерозированной тканью, когда стенка сосуда инфильтрирована и недостаточно эластична.

Скручивание (торзирование) сосуда — один из наиболее часто применяемых способов остановки кровотечения. Кровоточащий сосуд захватывают зажимом — гемостатическим пинцетом, при этом ткани захваченного конца сосуда раздавливаются. Затем делают несколько оборотов вокруг продольных оси сосуда (скручивание). При этом происходят разрыв и некоторое отслоение интимы с заворотом ее в просвет сосуда, что ускоряет образование тромба. Для торзирования чаще всего пользуются кровоостанавливающими пинцетами Пеана и Кохера. Такой метод остановки кровотечений применяют в отношении небольших сосудов.

Тампонада раны — простой и часто применяемый способ временной и окончательной остановки кровотечений. В качестве тампонов используют ватно-марлевые шарики, стерильные марлевые салфетки, компрессы, бинты и другие материалы. В некоторых случаях (очень редко) могут быть использованы тонкостенные резиновые мешочки, которые заполняют кусочками ваты или надувают. Сроки извлечения тампонов при окончательной остановке кровотечений зависят от анатомического расположения и характера раневого процесса, от особенностей кровотечения и размеров поврежденных сосудов. Когда общее состояние животного и течение раневого процесса не вызывают тревог и нет противопоказаний, тампоны оставляют на 3…5 сут и даже на более длительный срок. В последние голы для остановки кровотечений стати широко применять гемостатические губки, обладающие определенной прочностью и эластичностью.

Термические способы. Эти способы основаны на свойстве низких температур вызывать сужение сосудов, а высоких — коагулировать белки и ускорять свертывание крови. Холод в виде примочек, орошения, наложений увлажненной глины, резиновых пузырей с ледяной водой, льдом или снегом применяют при закрытых механических повреждениях (ушибы, вывихи и др.), сопровождающихся внутритканевыми и интраартикулярными кровотечениями. Эти же средства можно использовать при кровотечениях из носовой полости (холод на область затылка и спинки носа). Сухой холод (емкости с водой, снегом, льдом) моно применять поверх повязки, наложенной на поверхность раны. При кровотечениях из сосудов матки и влагалища холод накладывают на область крестца.

Теплоту для остановки кровотечений применяют в виде горячей воды, термокаутеризации, электрокоагуляции. Горячая вода (55…60 °С) оказывает хорошее гемостатическое действие. При высокой температуре коагулируют кровь и тканевые белки, раздражаются вазоконстрикторы, что повышает тонус сосудистой стенки, ускоряет образование кровяного сгустка в просветах поврежденных сосудов. Горячую воду чистую и в виде растворов лекарственных веществ можно также использовать для остановки кровотечений из сосудов полых органов: матки, мочевого пузыря, прямой кишки и др.

Термокаутеризация — применение высокой температуры в лечебных целях на различных участках тела. Как способ предупреждения кровопотерь и остановки кровотечений термокаутеризацию применяют в тех случаях, когда затруднено использования средств механического гемостаза (удаление опухоли, вмешательство на склерогизованной рубцово-измененной ткани и в других случаях). Возникающий на прижженной поверхности коагулят (струп) способствует образованию и удержанию тромбов в просвете сосудов.

Кровоостанавливающие средства общего действия. Эти средства используют часто. Их применяют как для профилактики кровотечений перед операциями, так и на высоте кровотечения, особенно когда трудно или невозможно применить средства механического гемостаза. Показаны они также в тех случаях, когда средства механической остановки кровотечений неэффективны. Кроме того, при использовании кровоостанавливающих средств общего действия с профилактической целью нужно перед проведением операций значительно сократить применение средств механического гемостаза (скручивание сосудов, наложение пинцетов и др.), тем более что большое число кровоостанавливающих пинцетов в ране, особенно при полостных операциях, создает неудобство для хирурга. Нельзя не отметить, что остановка кровотечений при помощи инструментов, а также другие виды механического гемостаза обусловливают усиление хирургического раздражения и в какой- то степени отрицательно сказываются на нервной рецепции раны и прилежащих к ней тканей и на заживлении. Большинство наиболее часто используемых кровоостанавливающих средств общего действия вводят внутривенно по общепринятой методике.

Сыворотка крови животных, введенная подкожно или внутривенно, способствует остановке кровотечений. Внутривенное введение 80 мл сыворотки крови ускоряет время свертывания крови в 4…6 раз. Действие наступает через 30 мин и достигает максимума через 2 ч. Кровоостанавливающим свойством обладает только свежая сыворотка, хранящаяся не более 5 сут.

Сыворотку можно заменить плазмой крови, гемостатическое действие которой выше, чем токовое сыворотки. Переливание совместимой крови также сопровождается выраженным гемостатическим эффектом. Применять этот метод профилактики кровотечений рекомендуется перед выполнением продолжительных и угрожающих кровопотерями операциях, а также при других кровотечениях. В целях гемостаза переливают малые дозы крови: 1…2 мл на 1 кг массы животного. Подкожное введение 10…20%-ного теплого стерильного раствора желатина повышает вязкость и свертываемость крови. Объясняется это содержанием в желатине солей кальция и увеличением в крови уровня фибрин-фермента (тромбина). К кровоостанавливающим средствам общего действия следует отнести также ряд лекарственных растений. Это довольно распространенное, доступное и дешевое сырье. Приготовить лекарственные формы (кашки, настои, отвары) несложно, а лечебная эффективность довольно высокая. В ветеринарии растения и приготовленные из них препараты как кровоостанавливающие средства применяются довольно широко.

Кровоостанавливающие средства местного действия. Местное применение кровоостанавливающих средств рассчитано на ускорение коагуляции крови, что способствует образованию тромбов в кровоточащих сосудах. Группа этих препаратов довольно многочисленна. Их используют в основном в сочетании с повязками или тампонадой.