Поражение возвратного нерва вызывает весьма типичное заболевание гортани — так называемое свистящее удушье, или паралич гортани (Hemiplegia lаringis).
Болезнь чаще встречается у лошадей, реже у крупного рогатого скота и очень редко у собак.
Кастрированные животные болеют наиболее часто (71%), реже болеют жеребята (20%) и кобылы (8— 10%). В большинстве случаев болеют лошади в возрасте от 3 до 6 лет, реже более старые.
Как правило (около 95%), поражается левый возвратный нерв и соответственно возникает левосторонний паралич (гемиплегия). Двусторонний паралич возвратных нервов именуют диплегией.
Возвратный нерв проходит в области ответвления краниального гортанного нерва и в стволе блуждающего нерва, отделяясь от него в грудной полости. Левый возвратный нерв огибает слева и сзади дугу аорты, переходя на ее правую поверхность, а правый огибает справа и сзади подключичную артерию. По нижней поверхности трахеи вдоль сонной артерии возвратный нерв идет в обратном направлении к гортани, где и входит под перстневидно-щитовидный (мускул, разветвляясь в нем, под названием каудального гортанного нерва (А. Ф. Климов).
Этиология. Постинфекционная природа болезни достаточно точно установлена. Клинический опыт убеждает в существовании прямой связи параличей возвратного нерва с переболеванием мытом, хроническим инфекционным бронхитом и ангиной, случной болезнью, инфлуенцей.
Роль алиментарных факторов тоже можно считать вполне доказанной. Кормление виковым и гороховым сеном, особенно жеребят, приводило к появлению массовых заболеваний с плохим прогнозом. Очень опасно поедание чипы.
Установлено значение токсинов в возникновении дегенеративных изменений в блуждающем нерве и его ветвях.
Значительный клинический интерес представляют исследования, устанавливающие роль аневризмы дуги аорты, сдавливающей левый стволик возвратного нерва. В таких случаях левый возвратный нерв становится плоским от давления стенки постоянно пульсирующей аорты.
Число нервных пучков в нерве уменьшено, ствол плотноватый, серовато-красного цвета и его нельзя натягивать как правый, так как он более уплощен и слаб (Люрс).
Роль наследственного предрасположения в развитии параличей окончательно не выяснена. Однако полагают, что оно имеет важное значение и должно учитываться в коннозаводстве. Некоторые авторы даже склонны рассматривать гемиплегию и диплегию гортани как следствие семейной патологии (Вейсс, 1937; Шепер, 1939).
Порода также играет известную роль в возникновении болезни. Бельгийский врач Наве (1940) обнаружил, что у тяжеловозов атрофия мышц гортани встречается в 50% случаев, у чистокровных и полукровных английских лошадей в 12,5% и у мелких пород только в 6,5% случаев.
Имеются наблюдения врачей-практиков о возникновении параличей возвратного нерва на почве опухолей щитовидной железы, причем экстирпация щитовидной железы способствовала выздоровлению, хотя и в небольшом проценте случаев (Дорнис). Вермеулен и другие из 24 оперированных лошадей вылечили только трех, у четырех наступило некоторое улучшение и 17 животных не выздоровели.
Косвенными причинами смещения и сдавливания возвратного нерва как с левой, так и с правой стороны могут стать увеличенные лимфатические узлы в апертуре грудной клетки и у устья аорты и трахеи, расширенный пищевод, абсцессы в области шеи и др.
Патогенез. Патологический процесс может развиваться различно. Яды, попадающие в центры блуждающего нерва вследствие отравления, поражают двигательные ядра продолговатого мозга. Так как возвратный нерв состоит из чувствительных и двигательных волокон, то в начальном, скрытом периоде болезни почти постоянно наблюдается повышение чувствительности эффекторных волокон, вследствие чего быстро развивается паралич мышц гортани. В начале болезни всегда выпадает функция мышц, расширяющих гортань, что сопровождается появлением при вдохе шумов стеноза. Позднее выпадает функция всех мышц, иннервируемых возвратным нервом (за исключением кольцевидно-щитовидной). Если возвратный нерв парализуется, то иннервация мышц совершенно выпадает и, что особенно важно, становится невозможным приподнимание черпаловидного хряща. Последний при вдохе опускается (западает) в полость гортани, а воздушная волна, ударяясь о хрящ, вызывает довольно громкий шум в виде свиста или хрипа.
При атрофии и дегенерации возвратного нерва вследствие его сдавливания аневризмой дуги аорты механизм патологического процесса состоит в следующем. Расстройство иннервации гортани сказывается прежде всего на изменении движения голосовой связки на стороне пораженного нерва. Они становятся вялыми и неполными (вялый паралич), а затем вообще активное движение прекращается, вследствие этого черпаловидный хрящ, удерживаемый напряжением черпаловидной мышцы, при вдохе увлекается вместе с голосовой связкой в просвет гортани и становится как бы клапаном. При выдохе в результате ослабления тонуса голосовой связки и присасывающего действия воздуха боковой (Морганиева) кармашек расширяется, а это, в свою очередь, способствует еще более значительному смещению голосовой связки в боковом направлении и даже изменению всей формы гортани, если болезнь развивается у молодого животного.
Сужение гортани при вдохе, чему также способствует противонатяжение противоположной голосовой связки и соответствующих мышц, резко усугубляется при усиленном движении животного. При двустороннем поражении нерва инспираторные шумы достигают наибольшей степени.
Частое поражение левого нервного ствола следует объяснить тем, что именно он огибает сзади дугу аорты, а правый идет по ходу подключичной артерии.
Считают, что воспаление и дегенерация обусловлены тем, что левый возвратный нерв сгибается на стенке аорты так, что в результате сильной пульсации при резких аллюрах он постепенно сдавливается, развивается ишемия и воспалительный процесс в нервных волокнах (Мартин, 1932). Постоянное скольжение нерва по стенке аорты вызывает вначале его воспаление, а затем дегенерацию и паралич. В грудной части возвратного нерва и в правом нервном стволе описанных изменений не находили (Томассен, 1941).
Патогистологические исследования показали значительные изменения мышц гортани. Они бледно-желтого цвета, уплощены и атрофированы преимущественно на денервированной стороне. Обнаруживается асимметрия гортани и истончение возвратного нерва.
При гистологическом исследовании участков нервов, расположенных вблизи дуги аорты, обнаружены дегенеративно-атрофические изменения отдельных волокон. Такие перерожденные нервные волокна можно найти и в зоне прилегания нерва к дуге аорты, что следует объяснить явлениями валлеровской дегенерации.
При свистящем удушье, развившемся в результате отравления, поражаются не только возвратный нерв, но и моторные ветви лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов (IV пара). Вермеулен одновременно наблюдал паралич лицевого нерва, птоз и сужение носового отверстия на стороне нарушения. Поражение левого возвратного нерва вызывает сужение голосовой щели, сопровождающееся сиплостью и нарушением фонации, но свистящие шумы отсутствуют. При двустороннем поражении вследствие западения внутрь обоих черпаловидных хрящей и голосовых связок лошадь хрипит (Ю. Н. Давыдов).
Если параличи возникли в результате заболевания животного инфекционной болезнью, то признаки стеноза гортани обычно развиваются через 5—6 месяцев и более после переболевания. При отравлении чиной (латеризм) было найдено перерождение ганглиозных клеток в вентральных рогах спинного мозга и ядрах блуждающего нерва. После переболевания случной болезнью обнаруживали атрофию нервных волокон, разрастание стромы нерва и явления мелкоклеточной инфильтрации.
Клиническая картина. Характерны шумы стеноза гортани, отчетливо слышимые только во время движения животного. В начале движения шумы обычно не слышны, заметна лишь инспираторная одышка. Постепенно с увеличением времени пробега появляется хрипящий или ревущий шум. Он обычно усиливается и достигает по высоте и тону известного максимума. Поэтому в немецкой литературе болезнь получила название Reren, что значит трубить. При резких аллюрах свистящие и хрипящие шумы усиливаются и так сильно затрудняется вдох, что животное может упасть.
Развиваются и сопутствующие явления: цианоз слизистых оболочек, «запальный желоб», эмфизема легких.
Одновременно с шумом стеноза у лошадей появляется инспираторная одышка со значительным расширением носовых отверстий и грудной клетки с постепенным развитием признаков удушья. После остановки животного одышка прекращается, а через 3—5 минут восстанавливается нормальное дыхание. Случаи с периодически возникающим гортанным свистом наблюдаются редко.
При одностороннем поражении наблюдается расслабление одной какой-либо голосовой связки (чаще левой), которая при вдохе сильно затягивается внутрь гортани. Голосовая щель асимметрична, так как ее левая половина уже правой, черпаловидный хрящ свисает. Вершина надгортанника смещена в левую сторону, поэтому конфигурация входа в гортань изменена. После операции положение связки восстанавливается.
При двустороннем параличе возвратных нервов голосовая щель становится щелевидной, поэтому при вдохе голосовые связки соприкасаются. Если в норме голосовые связки симметрично меняют свою форму при вдохе и выдохе, то парализованную сторону легко определить по изменению формы голосовой связки и черпаловидного хряща.
У собаки двусторонний паралич характеризуется сужением голосовой щели и дрожанием голосовых связок при вдохе (Грацль, 1939).
Прогноз. В запущенных случаях прогноз неблагоприятен, так как пораженные нервы регенерируют позднее чем наступают дегенеративно-атрофические явления мышц гортани и происходит изменение ее формы, препятствующее нормальной вентиляции легких. При постинфекционных параличах у лошадей (мыт, инфлуенца) выздоровление возможно через 2—3 месяца. Параличи гортани, развившиеся у животных, больных чумой, иногда исчезают после выздоровления.
Токсическое поражение возвратного нерва, возникшее после поедания чечевицы (латеризм), редко наблюдается как изолированное заболевание, чаще наряду с симптомами ларингостеноза отмечается слабость тазовых конечностей и шаткая походка. Возможно значительное учащение сердечных сокращений, что связывают с поражением ядер блуждающего нерва.
Диагноз. Диагностировать болезнь гортани можно ларингоскопическим исследованием или осмотром у мелких животных, Риноларингоскоп вводят по нижнему ходу, освещают вход в гортань и по расположению черпаловидных хрящей и голосовых связок судят о характере патологических изменений. Л. Тарасевич рекомендовал пользоваться 20 мм резиновой трубкой. Ее вводят в трахею по нижнему носовому ходу. Если черпаловидные хрящи расположены нормально, при вдохе они смыкаются и сдавливают трубку. При этом слышатся характерные щелкающие звуки. Если гортань поражена, ощущается только затрудненное дыхание.
Важные данные удается получить при пальпации гортани. Надавливая пальцем на левый черпаловидный хрящ и фиксируя гортань противоположной рукой, можно услышать при вдохе стенозирующие шумы. Если же, одновременно надавить на правый черпаловидный хрящ, то можно вызвать закрытие голосовой щели и признаки удушья.
На практике часто удается диагностировать гемиплегию гортани по возникновению инспираторного гортанного свиста, усиливающегося при ускорении движения лошади.
В дифференциальном отношении следует учитывать стеноз верхнего отдела области носа, иногда вызывающий шумы свиста при вдохе. Кроме того, сужение носовых ходов могут вызвать полипы и опухоли носовых ходов.
Временные признаки стеноза гортани могут вызвать катаральное воспаление гортани, отеки, фарингит. Их легко определить при учете анамнеза, по быстрому развитию и значительной болезненности при пальпации гортани.
Лечение. Распространен оперативный метод лечения, предложенный еще в 1865 г. К. Гюнтером и усовершенствованный Уильямсом (1906) и Эберлейном (1912). Техника операции подробно описана И. И. Магда в учебнике «Оперативная хирургия домашних животных» (1963). Цель оперативного удаления бокового желудочка заключается в том, что образующаяся на месте операции грануляционная ткань, превращаясь в рубец, стойко фиксирует голосовую связку у внутренней боковой стенки гортани, чем обеспечивается свободное движение воздуха. Наибольший клинический эффект получастей после удаления обоих боковых желудочков. Чтобы усилить действие экстирпации, рекомендуется дополнительно сшивать кетгутом голосовую связку с краем слизистой оболочки экстирпированного голосового кармашка (И. И. Магда).
Операция эффективна у 75% животных. Однако встречаются лошади (25%), имеющие сравнительно маленькие кармашки, этим отчасти объясняются отрицательные результаты, наблюдаемые после операции (Б. М. Оливков).
Возможны рецидивы стеноза. Они возникают в связи с тем, что рубцующаяся ткань на месте удаленного бокового желудочка притягивает к себе здоровую голосовую связку. Чтобы этого не случилось, рекомендуют одновременно с удалением желудочка вырезать средние части обеих голосовых связок, для того чтобы добиться надежной и полной их фиксации (Коко, 1939).
С. В. Иванов (1954, 1967) изменил технику операции. Основываясь на том, что существующие способы Уильямса, Эберлейна причиняют большую травму гортани, так как пересекается перстневидно-трахеальная связка и первые кольца трахеи, а также требуется проведение трахеотомии, а заживление идет очень долго, он предложил удалять гортанные кармашки через окончатый вырез в ромбической пластинке щитовидного хряща. Препаровка бокового гортанного кармашка производится тупым путем с помощью двух лапчатых пинцетов. Кармашек выводят в окончатый вырез и отсекают или подшивают. Рану припудривают белым стрептоцидом, а на ее края накладывают швы. Трахеотомию не делают. Доступ к гортани осуществляется через срединный разрез тканей в области гортани. Обезболивание местное. Гортань обезболивают путем блокады краниального гортанного нерва 2%-ным раствором новокаина. Этот способ проверен на 30 лошадях с экспериментальным рассечением возвратного нерва и, по наблюдениям автора, имеет преимущества перед другими методами.
В острых случаях болезни, когда есть основания предполагать потенциальную возможность регенерации возвратного нерва, рекомендуют применять витамин В1 (аневрин) и В12 (кобаламин). Животное необходимо освободить от утомительной работы. Возникающую опасность удушья можно пытаться устранить закрыванием одной ноздри, а в некоторых случаях трахеотомией.
С целью создания условий для восстановления регенерации возвратного нерва предлагались способы нейропластики; так, Мак-Дональд и другие авторы провели имплантацию периферического ствола парализованного возвратного нерва у лошадей в блуждающий нерв. Как сообщил Тага, в четырех случаях из пяти можно было отметить выздоровление. Серафини и Уфредуци пересаживали пересеченный периферический ствол возвратного нерва у собаки в блуждающий, а также подъязычный нервы.