Хирургическая инфекция — это такая инфекция, которая возникает и развивается при хирургических болезнях, в операционной ране и лечить которую надо хирургическими методами.
Хирургическую инфекцию изучают на курсе общей хирургии. В данном учебном пособии мы рассмотрим некоторые аспекты гнойноинфекционных осложнений операционных ран. Инфекционные осложнения операционных ран следует рассматривать как разновидность раневой инфекции (С. В. Тимофеев, Д. А. Девришов, Ю. И. Филиппов, 2006).
Если наблюдается рецидив одной и той же инфекции, наступающий еще до ликвидации первичного инфекционного процесса в результате вторичного заражения одноименным возбудителем, то говорят о суперинфекции.
Гнойно-инфекционные осложнения операционных ран — это такие осложнения, которые, как правило, возникают и развиваются при наличии в операционной ране питательной среды для бактерий (крови, лимфы, некротизированных тканей) и критического количества микроорганизмов. Они сочетают в себе патогенетические механизмы операционной травмы, воспаления и инфекции, не имеют специфического возбудителя, возникают и развиваются при относительно низкой резистентности тканей раны и общей резистентности организма, позволяющей микроорганизмам проникнуть в ткани операционной раны и за их пределы (В. Н. Видении, 2008).
Различают четыре стадии в развитии осложнений ран: бактериальное загрязнение раны; нагноение раны; инфекцию в ране; сепсис (Б. М. Оливков, 1950; А. С. Рожков, 1994; И. А. Ерюхин и др., 2003).
При бактериальном загрязнении раны микроорганизмы (большинство из них сапрофиты) вступают только в механический контакт с поврежденными тканями и не проникают в их глубину (Б. М. Оливков, 1950). Некоторые из них погибают, оставшаяся часть, в том числе патогенные микроорганизмы, не выделяют ферментов и токсинов, не оказывают вредоносного влияния на ткани и превращаются в микрофлору ран. В ранах, имеющих ровные поверхности, хорошее кровоснабжение, а следовательно, и высокая резистентность, микроорганизмы не находят питательного субстрата, легко обезвреживаются путем фагоцитоза и бактериолиза или вымываются и удаляются с поверхности раны раневым секретом. При этом одновременно из раны вымываются мелкие инородные тела. Такие раны нередко заживают по первичному натяжению после элементарной механической антисептики.
При хорошей сопротивляемости организма инфекции и отсутствии размозженных, раздавленных тканей попавшие в рану микробы не размножаются в ней, не вызывают никаких видимых клинических местных и общих явлений и не препятствуют ее заживлению по первичному натяжению (Б. М. Оливков, 1950). Даже в случаях, когда в рану попадают возбудители раневых инфекций, возможно заживление раны без нагноения, если контаминировав- шая ее микрофлора не находит почвы для размножения. Главную роль играет не микроб, а состояние раненого (Н. Н. Бурденко, 1947).
Загрязнение раны может быть первичное и вторичное (Б. М. Оливкова, 1950). Бактериальное загрязнение раны не идентично инфекции в смысле заражения раны микроорганизмами. Степень загрязнения может быть весьма различна, что зависит от локализации раны, состояния раненого, характера повреждения и времени года. В ряде случаев инфекционное осложнение в ране возникает вследствие ее загрязнения. Таким образом, загрязненные раны могут заживать как по первичному натяжению, так и по вторичному.
Нагноение операционной раны — это преимущественно местный процесс. Он развивается в очагах первичного или вторичного некроза на границе мертвых и живых тканей при участии микробов и собственных клеток организма и сопровождается лизисом мертвых тканей, очищением раны и подавлением возбудителя инфекционного процесса (А. С. Рожков, 1994).
Раневая микрофлора характеризуется как ассоциация микробов, которые утратили свою вирулентность, вызывают нагноение, но не распространяются в здоровые ткани. Микробы остаются на поверхности раны, в девитализованных тканях, гнойном экссудате и, в отличие от загрязнения, имеют биологический контакт с ними (Б. М. Оливков, 1950).
Микрофлора ран представляет собой более или менее постоянную биологически активную ассоциацию микробов, адаптированную к раневой среде и другим средам организма, которые находятся преимущественно в мертвых тканях и на их поверхностях. При этом состав микрофлоры ран изменяется в зависимости от pH среды и наличия мертвых тканей. Если в начале первой фазы раневого процесса, когда ферментативные процессы ярко выражены и pH раны кислая, доминируют стрептококки, то по мере очищения раны от мертвых тканей, нормализации трофических процессов и снижения ацидоза начинают преобладать стафилококки, кишечная палочка и микроорганизмы других видов. Во второй стадии раневого процесса, когда реакция среды становится слегка щелочной (pH 7,1…7,2), в ране может развиваться синегнойная палочка и другие алкилофильные микроорганизмы. При достаточной резистентности тканей раны очаг гнойного осложнения отграничивается, локализуется, а достаточно высокие барьерные функции этих тканей формируют границы проникновения микробов, лизиса некротических тканей и их токсинов, ферментов, а при наличии дренажа отторгает мертвый субстрат и возбудителя, в результате рана очищается. Из некротических участков микроорганизмы могут проникнуть в здоровые ткани, тем самым вызывая инфекцию в ране.
Инфекция в ране — процесс антагонистического нейроиммуннобиологического взаимодействия между макро- и микроорганизмами, приводящий к динамическому развитию патологических, защитно-приспособительных и компенсаторных реакций организма в ответ на проявление патогенных свойств микроорганизмов, попавших в операционную рану во время операции или после нее. При этом отмечают повреждение и гибель не только поврежденных, но и живых тканей раны (А. С. Рожков, 1994), теснейший контакт микроорганизмов с живыми тканями, что вызывает многочисленные общие и местные реакции (И. В. Давыдовский, 1946). В противоположность загрязнению и раневой микрофлоре раневую инфекцию вызывает обычно какой-либо один, наиболее патогенный микроб, реже — ассоциацией каких-либо двух вирулентных микробов. Ведущим микроорганизмом или ведущей ассоциацией микроорганизмов в развитии раневой инфекции оказываются те, которые находят для своего роста и размножения в ране наиболее подходящую питательную среду. Раневая инфекция может возникнуть в результате загрязнения раны или быть следствием раневой микрофлоры. Она может быть не только экзогенной, но и эндогенной (например, при лептоспирозе, бруцеллезе); первичной, вторичной, а иногда повторной (Б. М. Оливков, 1950).
Сепсис — генерализованная форма раневой инфекции, крайняя форма ее проявления. Возникает при потере адаптационных возможностей организма, их истощении, срыве резистентности и способности самостоятельно локализовать и элиминировать возбудителей.
Под гнойной инфекцией в широком смысле слова понимают внедрение в организм патогенных пиогенных микробов с образованием гноя (С. Попкиров, 1977). Под сепсисом понимают генерализованную форму инфекционной болезни, вызываемой микроорганизмами на фоне вторичного иммунодефицита (Н. Н. Малиновский, 1997).