Предлопаточный нерв — довольно толстый смешанный нерв, преимущественно моторный, сравнительно часто поражается у лошадей, редко у рогатого скота, еще реже у плотоядных животных.
Он иннервирует предостный, заостный, дельтовидный и круглый малый мускулы. По выходе из передней части плечевого сплетения входит в щель между подлопаточным и предостным мускулами, огибает лопаточную вырезку с наружной стороны и отдаст довольно толстые ветви заостному и предостному мускулам.
Наиболее удобным местом для обезболивания этого нерва является точка, расположенная на 2—3 см ниже каудального края ости лопатки. Это же место, как показали личные наблюдения, наиболее уязвимо при ушибах и области лопатки и плечевого сустава.
Этиология. Особенность травматического воздействия на данный нерв заключается в том, что он при падении и ушибах животного сильно придавливается к шейке лопатки, на которой он лежит, и, следовательно, может ущемляться, растягиваться, сдавливаться с последующим развитием ишемических и дегенеративных явлений.
Основными причинами параличей и парезов предлопаточного нерва служат растяжения, сдавливания и ушибы основного ствола нерва именно в месте перегиба его через лопаточную вырезку. Замечено, что при резком переводе лошади с галопа на рысь происходит сильное движение лопатки назад и сокращение мускулов плечевого сустава, натягивающих нервные волокна. Поэтому, вытягиваясь, они могут подвергаться растяжению и микроразрывам. Параличи (Кадио) возникали также после повалов и продолжительного лежания в боковом положении связанного животного. Вторичные параличи предлопаточного нерва развиваются в результате переломов и трещин лопатки, а также образования экзостозов. У крупного рогатого скота болезнь развилась из — за длительного отсутствия моциона, а у лошадей — вследствие заболевания гемоглобинемией.
Жеребец под кличкой Лампас находился на лечении в хирургической клинике с диагнозом «Паралич предлопаточного нерва». Выбракован. 23/V 1956 г. произведено патологоанатомическое исследование. Ниже конца ости лопатки обнаружен участок заостпого мускула, пропитанный кровью, имбибиция идет по ходу одной из ветвей, заканчивающейся в заостном мускуле, непосредственно дистальнее конца ости лопатки. Такие же явления имбибиции, но сильно выраженные, видны на протяжении четырех пальцев кверху от ости лопатки. По заднему краю ости лопатки, между нею и заостным мускулом, обнаружена небольшая полость шириной до 0,5 см и длиной 2,5 см. В стенке полости — кровоизлияния. Нервный ствол утолщен и несколько смещен.
Клиническая картина. Симптомы паралича предлопаточного нерва были описаны еще в 1785 г. Рольвесом. Булей (1864) высказывал предположение, что болезнь представляет собой разрыв сухожилия заостной мышцы, но это ошибочное утверждение было отвергнуто. К. Гюнтер (1865), а затем X. Меллер (1887) впервые описали статико-динамические расстройства и этиологию паралича предлопаточного нерва почти в том виде, как это дошло, с небольшими изменениями, до нашего времени.
Поскольку заостный, предостный, дельтовидный и круглый малый мускулы не могут полностью выполнять роль боковых связок плечевого сустава, то при акте обременения конечности происходит ненормальное отведение плеча, а лопатка отклоняется от туловища (отсюда и название — абдукция, Ablatten — отведение, отделение). Пока животное стоит на обеих грудных конечностях, ненормальность в положении трудно определима, но если поднять здоровую конечность, то плечевой сустав больной конечности отходит наружу. В результате этого между локтевым бугром и грудной клеткой образуется впадина, хорошо заметная при осмотре животного.
Осмотр в движении удобнее проводить тогда, когда ветеринарный врач находится впереди животного. В этом случае хорошо заметно, как плечевой сустав во время опирапня толчкообразно отходит кнаружи и наблюдается хромота типа опирающейся конечности. Характерно движение животного по кругу с больной конечностью, обращенной в центр круга. При этом обычно наблюдают резкое усиление хромоты, заметное по сокращенной фазе опирания.
Начиная со 2—3-й недели можно заметить атрофию заостного и предостного мускулов, несомненно подтверждающую диагноз. Это особенно обращает на себя внимание по резко выступающему гребню лопатки, который возвышается над уплощенными мышцами. Последние гипотоничны и более плотной консистенции. Развитие нейропатической атрофии мышц у лошадей служит показателем прогноза и, в частности, указывает, что восстановление функции плечевого сустава будет медленным, атрофия останется, а предсказание значительно ухудшится. У крупного рогатого скота атрофия мускулов выражена слабее, чем у лошадей и собак. У последних нейропатическая атрофия достигает высокой степени.
При парезе предлопаточного нерва, клиника не так характерна, как при параличах. Отхождение плечевого сустава от грудной клетки наблюдается в слабой степени, однако при продолжительной работе признаки абдукции могут проявляться резче. Атрофия мышц появляется через 3—4 недели и может прекратиться с восстановлением двигательных функций.
Диагноз не представляет больших трудностей, так как клиническая картина паралича предлопаточного нерва достаточно характерна. Для уточнения степени дегенеративных процессов в нерве целесообразно использовать методы электродиагностики. Чем слабее возбудимость мышц при раздражении фарадическим током, тем меньше надежда на полное выздоровление (Ю. Н. Давыдов). Необходимо исключить разрыв заостного мускула, характеризующийся наличием подкожного дефекта и болезненной припухлости в месте расхождения мышечных пучков, и паралитическую гемоглобинемию.
Атрофические явления в заостном и предостном мускулах при сниженной болевой реакции на укол кожи в этих же областях следует расценивать как неблагоприятный признак, указывающий на переход дегенеративного процесса в нерве в хроническую форму.
Прогноз зависит от ряда факторов. В случаях закрытых ушибов мягких тканей нервный ствол может сохранить анатомическую целостность, но в зоне повреждения развивается дегенеративный процесс в отдельных аксонах и частичный распад и рассасывание миелина. Нервный ствол становится отечным, гиперемированным и инфильтруется лейкоцитами. Эти явления носят обратимый характер, поэтому при ушибе средней степени прогноз благоприятный. При надрыве некоторых волокон и образовании внутристволыюй невромы прогноз сомнительный, так как быстро развивается атрофия мускулов.
Нами исследован случай тяжелого течения паралича предлопаточного нерва у коня Лампаса. У лошади наблюдалась ясно выраженная хромота типа опирающейся конечности с выраженной абдукцией плечевого сустава, спотыкающаяся походка на ровном грунте. В течение 48 дней делали инъекции стрихнина с вератрином (9 инъекций), вибрационный массаж парализованной мускулатуры, вапоризацию в сочетании с ежедневным моционом, ионогальванизацию йодистого калия. Положительного результата не получено, что обусловлено частичным разрывом нервных волокон, обнаруженным при патологоанатомическом исследовании места повреждения. Было обнаружено перерождение нервного ствола на протяжении 2,5 см. Это место соответствует расположению нерва на шейке лопатки на расстоянии 3 см от дистального края ости ее. Нервный ствол утолщен в центральном участке и несколько сплющен книзу. Этот участок бледнокремового цвета и хрящеватой консистенции. Сосуды перинервия слабо просвечивают, в то время как выше этого места они сильно наполнены. Нервная ветка, отходящая к предостному мускулу, менее изменена, подвижна, хорошо просматривается, беловато-желтого цвета. Нервные ветви заостного и дельтовидного мускулов атрофичны, серовато-белого цвета. Указанные мышцы атрофированы, мышечное брюшко едва выступает. На поперечном разрезе мышц обнаруживаются фиброзные прослойки. Гистологическим исследованием обнаружены дегенеративные изменения как в аксонах, так и в мякотных оболочках нерва. Осевые цилиндры разрушены на значительном протяжении, их контуры неравномерны, фрагментированы, в других местах видны варикозные утолщения и зернистая масса миелина, распавшегося на отдельные глыбки. Концевые разветвления также частично разрушены и распались на зерна. Разросшиеся шванновские синцитии проросли в фиброзную ткань. Регенеративный процесс выражен слабо, так как на проксимальном участке предлопаточного нерва обнаружена неврома.
Патологогистологические изменения. Характерны глубокие дегенеративные изменения в нервном стволе и мускулах, соответствующие клиническому течению хронического паралича предлопаточного нерва. Лечение безрезультатно главным образом потому, что был разрыв нервных волокон и развилась центральная неврома, препятствовавшая реиннервации мускулов. Появляющаяся в ранние сроки атрофия мускулов резко ухудшает прогноз. При растяжении, ушибах средней степени и других причинах, не вызвавших разрушения осевых цилиндров нерва, прогноз благоприятен.
Лечение должно быть проведено в наиболее ранние сроки, до развития явлений нейропатической атрофии мускулов. У лошадей получены положительные результаты от применения блокады звездчатого узла 0,5%-ным раствором хлорпрокаина в дозе 80—100 мл. В одном случае при параличе предлопаточного нерва у лошади средней тяжести трехкратная блокада звездчатого ганглия способствовала полному выздоровлению, причем в течение 172-летнего срока наблюдения не было отмечено рецидивов (Гейдрих, Нольднер, 1963).
Механизм действия новокаиновой блокады симпатических узлов при травматических и ишемических параличах объясняют местным расширением сосудов, активизацией кровообращения, что улучшает функциональное состояние поврежденного нерва.
Витамины В и К и электромассаж применяют по методике, изложенной в разделе лечения паралича лучевого нерва.
А. К. Кузнецов (1965) сообщает о положительном влиянии 0,25%-ного раствора новокаина, введенного внутривенно из расчета 2,4 мг на 1 кг веса животного. Раствор инъецируют в течение 2—5 дней через день или ежедневно.
Н. С. Федотов (1966) предложил при параличах травматического происхождения применять стрихнин и назначать физиотерапию (гальванический ток). Стрихнин вводят под кожу в том месте, где предполагается наложение положительного электрода. Волосы предварительно выстригают, а прокладки электродов смачивают физиологическим раствором. Электроды располагают так, чтобы ток проходил по ходу поврежденного нервного ствола. При параличе предлопаточного нерва инъекции стрихнина делали выше плечевого сустава, тут же накладывали положительный электрод, а отрицательный на предплечье. Уже после семи сеансов хромота стала мало заметной, а через 12 совершенно исчезла, причем отклонение плечевого сустава от туловища прекратилось. Через 16 дней животное было выписано.
При таком способе лечения устраняется значительное сопротивление кожи, которое возникает при подкожном способе введения стрихнина, а функция нервно-мышечного аппарата восстанавливается быстрее. Н. С. Федотов из 42 случаев различных параличей, в том числе четыре случая у лошадей (один предлопаточного и три малоберцового нерва), в 39 получил положительные результаты.
Крупным животным вводили 0,5%-ный раствор стрихнина в дозе от 1,0 до 9 мл.
Показана фарадизация, предотвращающая развитие атрофических процессов в парализованных мускулах. Особенностью фарадического (импульсного) тока является способность его вызывать длительное сокращение мускула, что способствует выжиманию из сосудов крови и лимфы, а при расслаблении присасыванию их в мышцу. Это улучшает условия питания мышцы, объем ее увеличивается и одновременно усиливается динамическая функция. Частые импульсы фарадического тока (20—35 колебаний в секунду) вызывают непрерывное тоническое сокращение мышцы в течение нескольких секунд и даже минут, поэтому необходимо учитывать индивидуальные особенности патологического процесса и общее состояние животного. Частота сокращения мышцы не должна превышать 40 модуляций в минуту, а продолжительность одного сеанса 20 минут (при ежедневном применении).
Техника электростимуляции заостной и предостной мышц. Двуполюсные электроды мы устанавливали по концам названных мускулов поочередно, вначале на предостной, затем на заостной мышцах. При ритмической стимуляции переключатель «модуляция» ставили в положение «ритмическая» и затем переключателем «число модуляций» в положение 8. С этой частоты и начинали ритмическую стимуляцию. На следующий день переключатель «число модуляций» ставили в положение 16, затем 24 и наконец 32—40. Все последующие сеансы стимуляции проводили на уровне 24—32 модуляции в минуту. Сила тока, определяющая силу сокращения мышц регулируется выходным потенциометром «ток пациента». Следует получать сокращение мускулов средней силы, о чем можно судить по общей удовлетворительной реакции пациента, так как в случае увеличения силы тока животное начинает беспокоиться.
В среднем у лошадей для электростимуляции названных мускулов сила тока, по нашим данным, не должна быть больше 25 мА.