Показания. Перфорация или некроз кишечной стенки; опасность некроза вследствие ущемления при грыжах, заворотах; неустранимые сращения или инвагинации; новообразования.
Фиксация. Животное фиксируют на операционном столе в спинном положении.
Анестезиологическая защита. Сочетанное применение нейролептиков с надплевральной новокаиновой блокадой по В. В. Мосину.
Техника операции. Место лапаротомии определяют по локализации поражения. Чаще выполняют парамедианный разрез. Вскрыв брюшную полость, извлекают на стерильные салфетки поврежденную кишку, изолируют ее от брюшной полости. Оттесняют в стороны содержимое кишки. После этого на безусловно здоровые части кишки на расстоянии не менее 5…6 см в обе стороны от намеченного участка резекции накладывают четыре мягких кишечных жома по два с каждой стороны.
Резекция кишки: а — изоляция кишечного содержимого; б — наложение четырех мягких кишечных жомов
На сосуды брыжейки, идущие в резецируемый участок, накладываю двойные лигатуры (остерегаясь перевязки пограничных стволов, кровоснабжающих участки кишки на линиях намечаемо резекции). Накладывая лигатуры на сосуды брыжейки, в каждую лигатуру можно захватывать 2…4 см брыжейки. Вкол иглы для следующего шва делают через отверстие выкола предыдущего. Брыжейку рассекают ножницами между лигатурами. В зависимости от величины просвета кишки применяют два способа соединения ее концов.
Сшивание кишки «конец в конец» применяют, если просвет кишки достаточно велик, чаще на толстой кишке у крупных собак.
Резекция кишки и наложение концевого соустья: а — косой разрез кишки; б — провизорные лигатуры на противоположенных отрезках кишки; в — наложение шва на заднюю стенку кишки; г — непрерывный шов на передней стенке кишки; д — отдельный непрерывный шов на брыжейке
Кишку рассекают ножницами или скальпелем в косом направлении так, чтобы противолежащий брыжейке участок кишки был иссечен на большем протяжении. Благодаря этому увеличивается просвет соединяемых концов, удается избежать сужения просвета кишки при сшивании и обеспечивается лучшее их кровоснабжение. Слизистую оболочку тщательно освобождают от остатков содержимого, слегка протирая тампонами, смоченными антисептическими растворами.
Культи кишки сближают боковыми поверхностями таким образом, чтобы их брыжейки были направлены в одну сторону, а оба открытых конца лежали рядом. Сначала накладывают на оба отрезка кишки по две лигатуры; первую проводят через края брыжейки у места прикрепления ее к кишке и через всю толщу стенки обоих отрезков кишки; второй соединяю отрезки кишки с противоположной стороны. Подтягивая за лигатуры, сближают между собой концы кишки и выправляют в одну прямую линию. После этого приступают к наложению непрерывного шва (по Шмидену или Альберту) через все слои кишки сначала на задней ее стенке, а потом на передней. В завершение операции накладывают узловатый или непрерывный шов по Ламберу. Первые стежки этого шва делают вначале на передней стенке кишки. Затем кишку вместе с брыжейкой переворачивают и накладывают шов на задней стенке. По окончании энтероанастомоза снимают кишечные жомы и провизорные лигатуры. Отдельным непрерывным швом соединяют края разреза брыжейки.
Сшивание кишки «бок в бок» применяют у маленьких собак и кошек на тонкой кишке.
Резекция кишки и наложение бокового соустья: а, б — закрытие рассеченных концов кишки швами; в — фиксация слепых участков кишки серозно-мышечным швом; г — продольные разрезы для формирования соустья; д…з — этапы наложения швов при создании бокового соустья
Места, где намечается рассечь кишку, пережимают кишечными жомами. На расстоянии 1…2 см по периферии от жомов накладывают на кишку кисетный серозно-мышечный шов. Затем жомы заменяют шелковой лигатурой, чтобы предупредить загрязнение раны; рядом с лигатурами изолируют удаляемый участок кишки при помощи артериальных зажимов. Только после этого кишку рассекают между зажимом и лигатурой.
Перед стягиванием концов нити кисетного шва перевязанный конец кишки вправляют в ее просвет. Поверх кисетного шва накладывают 8-образный серозно-мышечный шов. Так же поступают с другим концом кишки. Зашитые наглухо концы кишки складывают бок к боку слепыми концами и их брыжейками в противоположные стороны. Фиксируют мягкими кишечными жомами и сшивают серозно-мышечным швом Ламбера. Оставшийся от шва конец нити не обрезают, а завертывают в марлевый компресс. После этого делают продольные разрезы, совпадающие по длине и направлению наложенного шва, на расстоянии 0,5…0,8 см от него. Длина каждого разреза должна быть в 1,5 раза больше диаметра соответствующей кишки. Разрезы ведут не далее 2…3 см от культей кишки во избежание образования в дальнейшем больших слепых мешков и каловых завалов. Внутренние края обеих ран кишки соединяют швом Альберта, для чего берут вторую нить. Этой же нитью сшивают наружные края ран кишки, применяя шов Шмидена, и закрепляют конец нити, связав его с началом этой же нити. Чтобы закончить образование соустья, оставшимся концом первой нити накладывают шов Ламбера, которым погружают шов Шмидена. В результате образуется соустье, вокруг которого наложен двухэтажный шов. При наложении этого соустья особое внимание обращают на герметичность швов, особенно в области углов соустья. Операцию заканчивают наложением нескольких стежков шва на рану брыжейки.
Сшивание кишки «конец в бок» используют при соединении кишок разного диаметра или кишки с желудком. Техника операции в принципе такая же, как и в описанных выше двух случаях. Вначале конец кишки (отступив на 5 мм от его края) прошивают швом Ламбера к боковой поверхности желудка или толстой кишки. Затем вскрывают желудок или толстую кишку и сшивают второй нитью швом Альберта внутренний край желудка и края кишки, этой же, второй, нитью накладывают шов Шмидена и, наконец, оставшейся частью первой нити завершают соустье швом Ламбера. Прежде чем погрузить кишку обратно в полость брюшины, необходимо еще раз осмотреть брыжейку кишки, проверить, тщательно ли остановлено кровотечение, и убрать кровяные сгустки. Соединенную кишку обмывают теплым антисептическим раствором (этакридина лактат, фурацилин и др.). Смазывают масляным раствором камфоры и вправляют в брюшную полость. Операцию заканчивают наложением швов на брюшную стенку. Перед этим следует вторично обработать руки, сменить перчатки и использовать другой комплект стерильных инструментов.
Наложение швов сшивающими аппаратами. Первый в мире примененный на практике хирургический сшивающий аппарат был сконструирован в 1908 г. в Венгрии механиком-инструментальщиком Фишером по замыслу хирурга Хилтла. Хирурги издавна стремились закрывать инфицированный просвет кишки металлическими скрепками. Этот метод имеет множество преимуществ. При помощи соответствующего аппарата металлические скрепки можно наложить одним-единственным движением. Металлические скрепки проще и надежнее стерилизовать, чем любой другой шовный материал, они негигроскопичны, не всасывают и не проводят наружу инфицирующее кишечное содержимое. Давлении, под которым аппарат накладывает скрепки, всегда одинаковое. В настоящее время при операциях на желудке и кишечнике применяют сшивающие аппараты нескольких типов.