Все заболевания следует рассматривать с точки зрения причины возникновения и патогенеза. Это дает возможность на любом этапе болезни, исследовав организм, представить себе возможную причину заболевания, его развитие и возможный исход.
При разумном вмешательстве врача этот исход можно корректировать. Таким образом, к осложнениям общей анестезии следует подходить комплексно и рассматривать их как отдельное заболевание, причиной которого явилась лечебная помощь по поводу ранее диагностированного заболевания, протекающее на его фоне. Прежде всего необходимо классифицировать причины осложнений. Различают три вида классификаций осложнений общей анестезии: этиологическая, по времени проявления ответной реакции и системо-органная.
Этиологическая классификация. Все причины возникновения осложнений общей анестезии в ветеринарной практике подразделяют на две большие группы: не зависящие от врача и ятрогенные. При этом следует отметить, что эта классификация, как и все другие, несколько условна, так как некоторые случаи с точки зрения разных людей (например, начальника и подчиненного) могут входить в разные группы классификации. Однако ценность данного деления заключается в том, что при появлении какого-либо осложнения можно, определив и изучив причину, представить патогенез проявившейся патологии (осложнения), предположить сопутствующие проявления его и предпринять меры, чтобы недопустить их возникновения.
Не зависящие от врача причины. К ним можно отнести следующие:
- связанные со свойствами применяемых препаратов;
- связанные с особенностями самого организма;
- форс-мажорные обстоятельства.
Свойства примененных препаратов в конкретном случае препаратов могут отличаться от свойств тех же препаратов, применявшихся ранее, или от того, что врачу было известно об этом препарате из данных литературы, от коллег и т. д. Причин этого несколько, например применили флакон того же препарата, но из другой серии (известно, что большинство фирм принимают рекламации на свой товар из новой серии, о чем указывают в аннотации). Много зависит от условий хранения упаковок до того, как они попали в руки практикующего врача. Большинство анестетических и других препаратов, воздействующих на центральную нервную систему, следует хранить в темноте, о чем есть предупреждающие надписи на каждом флаконе. На практике, однако, ситуация зачастую иная: в аптеке и даже в клинике флаконы хранят в шкафчиках со стенками из прозрачного стекла.
Особенности организма желательно выяснять до операции при клиническом обследовании. К сожалению, далеко не всегда удается собрать полный анамнез, например, если владелец не знает или умышленно скрывает информацию об имеющихся у животного хронических заболеваний или каких-либо индивидуальных черт. Если данный препарат еще не применяли к конкретному животному, то соответственно нельзя судить о его реакции на введение этого лекарственного средства (возможность проявления аллергической реакции). У животных может быть и скрытая, не выявленная при исследовании печеночная, почечная, сердечная недостаточность и (или) комплекс из нескольких не выявленных патологий, особенно если они проявляются только после дополнительной функциональной нагрузки.
Форс-мажорные обстоятельства (те, которые невозможно учесть) могут сводиться к следующему: несанкционированное отключение электроэнергии; отсутствие препаратов, необходимых для последующих введений (или отсутствие работоспособных приборов), когда предыдущие уже введены согласно схеме проведения анестезии (например, после введения дитилина выяснилось, что аппаратура для вентиляции легких находится в нерабочем состоянии и т. д.).
Ятрогенные причины. К ним относят причины, обусловленные человеческим фактором, т. е. халатностью врача. Эта самая многочисленная и разнообразная группа причин. Их можно подразделить на подгруппы:
- связанные с применением препаратов;
- с техникой их введения;
- с подготовкой к анестезии;
- с незнанием состояния организма пациента;
- с игнорированием тяжести операции;
- с отсутствием наблюдения за животными и пролонгирования при необходимости анальгезии в послеоперационный период.
Осложнения, связанные с применением препаратов: неправильно подобран препарат для данного животного или некорректно составлено сочетания препаратов при определенных патологиях в организме; препараты неправильно хранят до применения; использовали просроченные лекарственные средства; к операции не подготовили достаточное количество препарата; не соблюдали способы введения и дозы, сочетания препаратов, в частности при наличии сопутствующих патологий, и т. д.
В повседневной работе врача-анестезиолога желательно пользоваться уже проверенными схемами (литическими смесями) набором лекарственных веществ. Если комбинации имеющихся в наличии веществ использовать произвольно, можно допустить ошибки. С одной стороны, можно ввести недостаточную дозировку, в результате синергизм будет отсутствовать или усилятся нежелательные побочные эффекты. Необходимо помнить, что некоторые препараты вследствие их несовместимости нельзя вводить в одном шприце, а иногда и в разных шприцах, поскольку их несовместимость проявится уже в организме. С другой стороны, возможна передозировка препаратов и выход пациента за 4-й уровень III стадии наркоза, в результате потребуются срочные реанимационные мероприятия.
Во время проведения общей анестезии может произойти кумуляция некоторыми тканями (особенно жировой) анестетиков, а следовательно, выход из состояния анестезии будет тяжелым и длительным. При невнимательном проведении внутривенной капельной или ингаляционной анестезии в случае передозировки возможен паралич нервных центров, а при недостаточности поступления анестетика появляется болевая или двигательная реакция животного, что затруднит или сделает невозможной работу хирурга.
Осложнения, связанные с нарушениями техники введения препаратов животным, встречаются у редко практикующих ветеринарных врачей и связаны с тем, что врач не знает основных приемов и правил или не умеет их применять из-за отсутствия опыта и практики.
При введении препаратов внутривенно капельно желательно делать это через катетер, так как игла от малейшего движения может повредить (царапать или проткнуть) противоположную стенку вены, что вызовет тромбофлебит, парафлебит; при этом некоторые препараты (например, хлоралгидрат) могут спровоцировать некроз окружающих тканей. Если нарушены прописи литических смесей, возможны передозировки вследствие изменения концентраций препаратов или гемолиз эритроцитов. Передозировка при неингаляционной анестезии наиболее нежелательна, так как сложнее всего купируется.
Если не зафиксировать беспокойных животных должным образом, то при внутримышечном введении можно травмировать мягкие ткани иглой (образование разрывов тканей и гематом), трубчатая часть иглы может искривиться или сломаться, часть ее может застрять в мышцах, что требует дополнительного вмешательства. В одноразовых иглах плохого качества металлический стилет иглы часто легко отделяется от пластмассовой канюли.
При неумелом введении дыхательной трубки при ингаляционной анестезии можно травмировать корень языка и гортань, дыхательная смесь может попасть в пищевод и перекрыть движение воздуха из трахеи. Возможно и множество других осложнений в результате нарушения техники введения лекарственных веществ.
Осложнения, связанные с подготовкой к анестезии, неправильно проведенной премедикацией или ее отсутствие. При этом трудно ввести пациента в состояние анестезии и поддерживать ее стабильность, выход из анестезии также более тяжелый.
Если перед введением в состояние общей анестезии животное не было выдержано на голодной диете, может появиться рвота и произойти аспирация желудочного содержимого дыхательными путями. Возникают и другие осложнения.
Осложнения, связанные с отсутствием исследования и незнанием состояния организма пациента или неправильной его оценкой, обусловлены тем, что лечащему врачу не удастся понять, оценить и прогнозировать развитие процессов в организме, а соответственно он будет допускать разнообразные ошибки в лечении, которые могут привести к печальным последствиям.
Осложнения, связанные с игнорированием тяжести операции, вызваны тем, что врач неправильно оценил степень повреждающего фактора и интенсивность возникающей боли и соответственно необходимый уровень (глубины и длительности) анестезиологической защиты организма. В практике эта ситуация встречается довольно часто. В одних случаях врач переоценивает силу болевого воздействия и, как следствие, назначает излишне глубокую анестезию и завышенные дозы препаратов, что ведет к более сильному токсическому воздействию на органы и системы организма. В других случаях недооценка интенсивности боли ведет к стрессовым и шоковым проявлениям со стороны организма, что ухудшает состояние пациента и повышает операционный риск.
Осложнения, связанные с отсутствием наблюдения за животным и пролонгирования (при необходимости) анальгезии в послеоперационный период, часто не связывают с осложнениями от общей анестезии. Между тем, наряду с выполнением соответствующих рекомендаций по послеоперационному ведению пациента, необходимо пристально наблюдать за состоянием его организма и в первую очередь за дыханием и сердечной деятельностью. С одной стороны, несвоевременное (раннее) включение двигательной активности животного на фоне дискоординации может спровоцировать падения и дополнительные травмы. Кроме того, отсутствие или резкое снижение болевой чувствительности может привести к тому, что оперированный орган преждевременно испытает полную нагрузку, в результате произойдет ослабление и прорезывание швов, ухудшится фиксация костных обломков вплоть до вторичных переломов и т. п. С другой стороны, появление боли у сверхчувствительных к ней животных после прекращения воздействия анестезии может спровоцировать яростную оборонительную или иные двигательные реакции, в результате животное будет травмировано, а лечебный эффект операции сведется к нулю. А причиной всему послужит лишь недостаточная длительность анестезии.
Классификация по времени проявления ответной реакции. По этому признаку подразделяют на осложнения возникшие тотчас после применения препарата; осложнения, проявляющиеся во время операции; отсроченные осложнения.
Если осложнения возникают тотчас после применения препарата (аллергия немедленного типа, гемолиз эритроцитов и т. д.), причину легко определить и соответственно сразу провести корректировку (лечение) еще до начала проведения операции.
Если осложнение проявилось во время проведения операции, определить причину сложнее, поскольку при этом суммируются воздействия большого числа факторов и практикующему ветеринарному врачу часто трудно определить конкретную причину осложнения (слабость пациента, тяжесть операции, влияние общей анестезии или что-либо еще).
Отсроченные осложнения проявляются после окончания операции. Их диагностируют и лечат как послеоперационные осложнения, что нелогично и некорректно.
Системо-органная классификация. Обычно все осложнения чаще классифицируют по нарушению функционирования органов и (или) систем органов, которые первыми дают сбой в своей работе:
- нарушение дыхания;
- осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы;
- осложнения со стороны пищеварительной системы.
Нарушение дыхания. Это одно из наиболее часто встречающихся осложнений при общей анестезии. Возможны полная остановка дыхания; апное — временная остановка дыхания; нарушения ритма или типа дыхания и т. д.
Известно несколько нарушений ритма дыхания:
- дыхание Чейна—Стокса характеризуется нарастанием глубины дыхательных движений, которые, достигнув максимума, постепенно уменьшаются до полной остановки (апное). Это может быть при боли, воспалении головного мозга, миокардите, воздействии алкалоидов;
- дыхание Куссмауля характеризуется глубокими вдохами и глубокими выдохами с продолжительными паузами (при интоксикации, в том числе при общей анестезии, при поражении дыхательного центра в центральной нервной системе);
- дыхание Биота — это учащенное дыхание, перемежающееся периодами апноэ вследствие потери кровью диоксида углерода (при болях, энцефалитах, менингитах).
Возможно изменение типа дыхания. Различают грудное, брюшное и смешанное дыхание. В норме у мелких домашних животных смешанное дыхание. Под действием анестетических препаратов, как правило, вначале прекращают функционировать межреберные мышцы и сохраняется брюшное дыхание, обеспечиваемое работой мышц диафрагмы, чего, однако, недостаточно для нормального газообмена (мала амплитуда колебаний, а значит, и объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха). В качестве компенсации возрастает частота движений диафрагмы. При этом следует помнить об увеличении риска спонтанной остановки дыхания в подобной ситуации.
При остановке дыхания (интоксикационной или рефлекторной) вводят лобелии, цититон, кофеин; делают искусственное дыхание; чтобы облегчить прохождение воздуха, вытягивают наружу кончик языка, при этом ритмичное потягивание языка часто стимулирует дыхательные движения вследствие раздражения гортани и трахеи. Применяют и другие способы коррекции состояния в зависимости от причин, вызвавших нарушения работы дыхательной системы.
При ларинго- и бронхоспазме инъецируют спазмолитические средства (эуфиллин, дипрофиллин), холинолитики (атропин, метацин), принимают меры к устранению причины спазма. Обтурация верхних дыхательных путей может быть вызвана западением языка, гиперсаливацией, рвотными массами, инородными телами — в этих случаях необходимые меры очевидны. При осложнениях, связанных с применением миорелаксантов (в частности, дитилина), немедленно внутривенно вводят 0,1%-ный раствор атропина, а затем спустя 2…3 мин — 0,05%-ный раствор прозерина, выполняют искусственную вентиляцию легких до восстановления спонтанного дыхания.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. К ним относят: сердечно-сосудистую недостаточность; различные виды аритмий, вплоть до полной остановки сердца; паралич вазоконстрикторов или, наоборот, рефлекторное сужение сосудов; коллапс и т. д.
Сердечно-сосудистая недостаточность возникает при ослаблении данной системы (часто у старых или истощенных животных) или в случае ее недостаточного развития и тренировки (у молодняка), а также у животных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Причинами этого чаще бывает токсическое воздействие анестетиков и других препаратов. Иногда сердечно-сосудистая недостаточность проявляется на фоне обширных травм и (или) больших кровопотерь, что усугубляет даже небольшую передозировку препаратов.
Довольно часто наблюдают тахикардию и рефлекторное сужение сосудов. Эти нарушения могут быть обусловлены недостаточной-либо излишней глубиной анестезии, введением некоторых нейролептиков (аминазин) или угнетением сердечной мышцы большими дозами анестетиков. Если причинный фактор действует непродолжительно, то артериальное давление обычно остается на прежнем уровне или даже повышается. Если же его действие затягивается на более продолжительное время, то в дальнейшем компенсаторные механизмы истощаются, сосуды расширяются, что ведет к резкому (иногда катастрофическому) падению артериального давления. При этом пульс становится плохо ощутимым, дыхание слабым, отмечается быстрое расширение вен языка.
Аритмии при анестезии усугубляются или появляются неожиданно у пациентов, считавшихся благополучными по этой патологии. Обычно они связаны с дыхательной недостаточностью. Диагностировать их удобно по ЭКГ, несколько сложнее — по пульсации артерий. Чтобы устранить аритмии, можно ввести внутривенно 0,5%-ный раствор новокаина в дозе 1 мл на 1 кг массы тела и другие препараты, поддерживающие автоматизм работы сердца и сердечную мышцу.
Остановка сердца чаще встречается в виде так называемого паралича сердца, случающегося внезапно вследствие раздражения рефлексогенных зон (слизистой оболочки носоглотки, гортани, трахеи, бронхов), что в основном происходит в момент введения интубационной трубки или при ее извлечении (если в это время имеется кислородное голодание). Однако чаще паралич сердца является следствием нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, вызванной интоксикацией миокарда анестетиками, что усугубляется гипоксией, массивными кровопотерями. В этом случае помощь должна быть срочной и энергичной — закрытый массаж сердца через грудную стенку: животное кладут на правый бок на жесткую поверхность и в области сердца ритмично надавливают и отпускают грудную стенку с частотой 30…40 движений в мин. Выполнять это можно в зависимости от размеров животного пальцами (у кошки), кулаком (у собак средних размеров), коленом (у крупных животных). При проведенной лапаротомии возможен массаж сердца через диафрагму (требуется меньше усилий).
Коллапс проявляется нарастающим цианозом слизистых оболочек, расширением зрачков, ослаблением сердечно-сосудистой деятельности и пульса. При этом немедленно прекращают анестезию, вводят кофеин, камфару, адреналин, для поддержания давления внутрисосудисто вводят кровозамещающие жидкости или цельную кровь (переливание крови), выполняют массаж сердца. В крайнем случае можно ввести интракардиально через грудную стенку раствор адреналина (1 : 1000) — кошке до 0,5 мл, крупному рогатому скоту до 8…10 мл.
Пери- и тромбофлебиты встречаются при неправильном внутривенном введении некоторых препаратов, таких как раствор хлоралгидрата, 5%-ный раствор тиопентал-натрия и т. д. Если установлено, что раствор попал не в сосуд, а в окружающие его ткани, следует уменьшить концентрацию раствора в тканях и снять его раздражающее действие, для чего выполняют глубокую и обширную инфильтрацию 0,25…0,5%-ным раствором новокаина всей зоны тканей, куда был введен раздражитель.
В случае неправильного приготовления растворов для внутривенного введения или осмотической слабости клеток крови возможен гемолиз эритроцитов, что приводит к повышению вязкости крови (дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему) и уменьшению концентрации гемоглобина в крови.
Осложнения со стороны пищеварительной системы. Наиболее опасными из них являются тимпания рубца, а также рвота и пассивная отрыжка.
Рвота опасна тем, что при вдохе жидкие кормовые массы могут попасть в легкие, при этом газообмен становится невозможным и пациент погибает от удушья. Если при введении в анестезию возникают позывы на рвоту, желательно ускорить подачу анестетика, что поможет быстрее миновать этот период. Рвота чаще возникает при недостаточной глубине анестезии или у животных, которых предварительно не выдерживали на голодной диете. При рвоте на операционном столе необходимо предупредить попадание желудочного содержимого в дыхательные пути (придать наклонное положение голове и шее, очистить ротовую полость, гортань и глотку от кормовых масс). При признаках удушья желательна активная подача в легкие кислорода.
У жвачных при фиксации в боковом положении нередко как осложнение возникает пассивная отрыжка. Способствует этому чрезмерное переполнение желудка и кишечника кормовыми массами. При увеличении внутрибрюшного давления жидкая фракция перемещается из рубца в глотку. В результате аспирации кормовых масс возникает удушье, клинически сопровождающееся цианозом слизистых оболочек и тахикардией.
Тимпания рубца — самое частое и наиболее тяжело устраняемое осложнение при анестезии жвачных животных, особенно крупных. Даже при суточной голодной диете рубец у крупного рогатого скота достаточно наполнен и только через 10 сут в нем почти не находят кормовых масс. При нормальной физиологии рубцового пищеварения в рубце постоянно образуются газы, которые утилизируются организмом или отрыгиваются. В состоянии анестезии утилизация газов нарушается, отрыгивание их из рубца уже не регулируется центральной нервной системой и развивается тимпания, сопровождающаяся сдавливанием органов брюшной полости, а через диафрагму — и органов грудной полости (легких и сердца); затрудняется вдох и повышается давление крови, что в конечном итоге угрожает жизни животного.
В качестве помощи при этом осложнении рекомендуют прокол рубца — руминоцентез — для выведения скопившихся газов и введения в рубец противобродильных препаратов.
Иногда осложнения анестезии обусловлены повышенной индивидуальной чувствительностью пациента, что заранее сложно предположить. В этом случае принимают меры к скорейшему выводу животного из анестезии, проводят симптоматическое лечение. Для снятия анестезии используют бемегрид и налорфин, а также специфические антидоты. Системно-органная классификация отражает только видимые проявления и не вскрывает этиологию и патогенез проявляющихся осложнений. Основываясь только на этой классификации, невозможно заставить студентов и врачей думать и принимать меры по предотвращению в дальнейшем подобного инцидента и прогнозировать возникновение и проявление осложнений, сопутствующих первому, уже проявившемуся. Как говорили корифеи хирургической науки: «Врач на операции должен мыслить физиологически, а оперировать анатомически», т. е. необходимо учитывать изменение физиологических процессов, протекающих в организме пациента, не только как следствие той патологии, по поводу которой проводится лечение, но и тех нарушений, которые возникают в процессе лечения или даже в результате него.
Таким образом, в своей работе, особенно при подготовке к операции (когда есть явная угроза жизни пациента) необходимо получить максимум информации о животном; проверить имеющиеся в наличии препараты; как можно полнее обследовать животное и постараться исключить или минимизировать отрицательный эффект форс-мажорных обстоятельств и т. д. Чтобы прогнозировать изменения состояния пациента и осуществлять превентивную коррекцию возможных осложнений, необходимо учитывать изменение физиологических процессов, протекающих в организме пациента, т. е. чаще вспоминать об этиологической классификации осложнений.
В практической деятельности ветеринарный врач-анестезиолог должен иметь в виду все виды возможных осложнений, стараться заранее предусмотреть нарушения функций организма пациента вследствие лечебных манипуляций (в том числе и от общей анестезии) и знать способы купирования осложнений при их появлении.